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Kostenrückerstattung bei gesetzlich Versicherten

Sie brauchen hier nicht beten. Siehe das Patientenrechtegesetz.

Ich meiner nichtvertraglichen (= privaten) Praxis für Psychotherapie/ Verhaltenstherapie finanzieren viele gesetzlich Versicherte ihre Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren, wenn sie keinen Platz bei Vertragstherapeuten (Kassentherapeuten) bekamen.

In meiner Praxis kann man ohne Wartelisten SOFORT eine Verhaltenstherapie starten. Eine eventuelle Finanzierung bei der Versicherung wird so beantragt:  

Vorgehen:

1.- Sie nehmen ein Erstgespräch in meiner Psychotherapiepraxis wahr. Kein Telefonat könnte dieses persönliches Gespräch ersetzen. 

Die Terminvereinbarung zu diesem Erstgespräch sende ich Ihnen postalisch oder per E-Mail (wie Sie möchten), wenn Sie mir eine Anfrage senden.

2.- Wenn wir beide nach dem Kennenlernen zusammen arbeiten wollen und bei Ihnen eine psychische oder psychosomatische Störung besteht, dann schreiben wir mithilfe von Ihrem/einer Arzt/in einen Kostenerstattungsantrag an Ihre gesetzliche Krankenversicherung.

Innerhalb von maximal drei Wochen muss die gesetzliche Krankenversicherung antworten (Siehe Kostenerstattungsgesetz).

(Erklärung: Bevor Sie in meiner Praxis die Behandlungsphase starten, müssen Sie zuerst Ihre Kasse mit der dringlichen Beantragung eines Therapieplatzes konfrontieren. Das machen wir mit dem Kostenerstattungsantrag. Ihre Kasse muss prüfen können, ob sie Ihnen einen anderen Therapieplatz geben kann, bei dem Sie in maximal drei Wochen die Behandlung starten können). 

Nach den drei (bzw. fünf Wochen wenn die Kasse Ihnen mitteilt, dass Ihr Antrag auf den Medizinischen Dienst zum Gutachten weitergeleitet wird), dürfen Sie kostenerstattungsfähige probatorische Stunden bei mir wahrnehmen.

Im gelungenen Falle dass die gesetzliche Krankenversicherung Ihren Antrag bewilligen würde, sagt das Kostenerstattungsgesetz:

".. sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse IN DER ENTSTANDENEN HÖHE zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Dies gilt seit dem Zeitpunkt, wann die Entscheidung der Krankenkasse gefallen ist. Vor diesem Zeitpunkt muss Ihnen die Kasse nichts zurückerstatten.

Da ich im Arztregister und in der Psychotherapeutenkammer als Nichtvertraglicher Psychologischer Psychotherapeut für Verhaltenstherapie eingetragen bin, unterliege ich gesetzmäßig der Gebührenordnung für Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten GOÄ/GOP. In meinen Rechnungen müssen deswegen folgende Gebührenziffer/ Honorare stehen. Ziffer, Faktor und Text sind standard festgelegt unveränderbar.

  „Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung 50 Minuten“: GOP Ziffer 870, Faktor 2,3  Betrag: 100,56.- EUR. Hier darf ich Hypnose / EMDR und alle Techniken der Verhaltenstherapie anwenden. Mit dieser Ziffer werden gemäß unserer Gebührenordnung GOÄ/GOP (Gebührenordnung für Ärzte und Psychotherapeuten) alle Einzelsitzungen abgerechnet.

Psychotherapie-Hamburg-Altona ist eine private Praxis und bekommt keine finanziellen Förderungen. Jede Leistung wird Ihnen als Kunde in Rechnung gestellt. Alle Patientinnen bekommen monatlich nach den Therapiesitzungen eine Rechnung. Unabhängig von der eventuellen Kostenerstattung durch Dritte (z.B. Krankenversicherung) schulden alle PatientInnen  und inkl. Testungen und Berichte alle Honorare persönlich in voller Höhe gemäß Rechnungslegung der PVS gegenüber dem Psychotherapeuten. Wenn Ihre gesetzliche Krankenversicherung die Finanzierung bewilligt hat, dann können Sie diese Rechnungen bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung einreichen, damit Sie die zurückerstattet bekommen.

Ergänzende Infos:

  • Bundessozialgericht Aktenzeichen RKa 15/97: Eine Wartezeit von mehr als 3 Wochen ist unzumutbar. Im Einzelfall sind bis zu 3 Monate hinzunehmen, wenn dadurch keine Gesundheits- oder andere Beeinträchtigung des Patienten zu erwarten ist. 
  • Zumutbar ist eine Fahrtzeit von maximal 30 Minuten Entfernung von der Arbeitsstelle.
  • Wenn die Krankenversicherung dem Patienten einen anderen Therapeuten benennt, würde dieser dann in Frage kommen, wenn er dem Patienten einen Therapieplatz in den nächsten Wochen anbieten kann.
  • Die Angestellten einer Krankenversicherung dürfen dem Patienten KEINEN Klinikaufenthalt als Alternative zum ambulanten Therapieplatz anbieten (obwohl manche es tun), weil diese es nicht beurteilen können. Die dürfen auch nicht beurteilen, ob die Therapie notwendig ist oder nicht. Denn diese Empfehlung darf nur durch approbierte Sachkundige ausgesprochen werden (Arzt und Psychotherapeut) und nie durch Angestellte der Versicherung. Dazu gilt im Gesetz das Wirschaftlichkeitsgebot des Gesetzes: ambulant gilt vor stationär. Die Indikation für eine ambulante Psychotherapie wird NUR durch Arzt und Psychotherapeut festgelegt und nicht durch eine Krankenversicherung.

 

 

Das Gesetz zum Kostenerstattungsverfahren

  das neue Gesetz zum Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Absatz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Februar 2013

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

 

 

 

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Vertragstherapeuten und nicht vertragliche Psychologische Psychotherapeuten?

Vertragstherapeuten sind Psychotherapeuten, die einen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung KV unterschrieben haben.

So bekommen sie einen Kassensitz oder Kassenzulassung. Sie besitzen dann eine Kassenpraxis.

Dadurch verpflichten sie sich, nach der Gebührenordnung EBM der gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen.

Heute demonstrieren in Berlin die Psychoherapeuten aus ganz Deutschland gegen diese Honorare, weil sie zu niedrig sind. Sie können sich hier ein Video einer Demonstration anschauen: http://www.youtube.com/channel/UC0KTfoWl2zhKzPMEtzlvIEQ

Die Schere der Einkommen geht immer weiter auseinander. Während sich der durchschnittliche Jahresüberschuss aller Arztgruppen von 2011 bis 2014 inflationsbereinigt um 6,7 Prozent erhöhte, fiel der durchschnittliche Jahresüberschuss bei den Psychotherapeuten in diesem Zeitraum um 3,3 Prozent. Umgerechnet auf eine Stunde Arbeitszeit erzielen Psychotherapeuten einen Brutto-Überschuss von 35,40 Euro, während Hausärzte 68 Euro und Fachärzte durchschnittlich 69 Euro pro Stunde erreichen.

Vor 14 Jahren bekamen Vertragstherapeuten ihre Kassensitze gratis, als das Psychotherapeutengesetz verabschiedet wurde.

Heute muss man in der Regel einen Kassensitz von einem Vertragstherapeuten kaufen, der in Ruhestand geht. Der kann bis zu 60.000.- Euro kosten.

Nicht vertragliche Psychotherapeuten und Vertragstherapeuten sind alle die gleiche Berufsgruppe. Wir haben alle eine einzige Qualifikation als Psychologische Psychotherapeuten. Die Vertragstherapeuten haben einen Vertrag unterschrieben und sich dadurch an der KV in diesem finanziellen Sinne gebunden.

Wir haben alle ein Studium der Klinischen Psychologie. Danach haben wir alle die Zusatzausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt, die in der Regel 5 Jahre dauert. Dann haben wir alle ein Staatsexamen bei der Regierung bestanden, wodurch wir die Approbation bekamen, die uns zur eigenständigen Ausübung der Psychotherapie in eigener psychotherapeutischen Praxis befähigt. Dann wurden wir alle im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung KV eingetragen. Manche von uns haben dann entschieden eine Kassenzulasung zu kaufen: diese heißen Vertragstherapeuten.

Es gibt auch Ärzte (Mediziner), die psychotherapeutisch ausgebildet sind und ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind und entschieden haben als Vertragstherapeuten zu arbeiten. Diese Kollegen heissen ärztliche Psychotherapeuten im Unterschied zu den Psychologischen Psychotherapeuten (die Klinische Psychologie studiert haben) und üben den gleichen Beruf wie wir aus. Wir sind alle die Gruppe der Psychotherapeuten.

 

 

 

Infos von der Psychotherapeutenkammer
Infos von der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung

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