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Prozedur zur Kostenrückerstattung bei gesetzlich Versicherten

Sie brauchen hier nicht beten. Siehe das Patientenrechtegesetz

Ich meiner nichtvertraglichen (= privaten) Praxis für Psychotherapie/ Verhaltenstherapie finanzieren gesetzlich Versicherte ihre Psychotherapie nach dem Kostenerstattungsgesetz, wenn sie keinen Platz bei Vertragstherapeuten (Kassentherapeuten) bekamen und die unten beschriebenen Schritte erfolgt sind.

Die Bundesregierung hat im fünften Sozialgesetzbuch hierfür vorgesehen: Das Kostenerstattungsgesetz. Dies erfordert heutzutage ein gesetzlich festgelegtes Kooperieren mit der Versicherung und dauert insgesamt mehrere Wochen.

Wenn Sie in Lebensgefahr oder extremer Not sind, sollten Sie aber eher sofort eine Klinik-Notfallambulanz besuchen. Dort werden Sie sofort geholfen. 

Es ist mit Wartezeiten zu rechnen, wenn man als gesetzlich Versicherte/r einen Therapieplatz in einer Kassenpraxis zu bekommen versucht. Bei dieser Suche helfen die TSS Terminservicestelle der KV Hamburg 040 / 55 55 02 00 und auch Ihre Krankenversicherung, welche Sie als erstes kontaktieren sollen.

Bundespolizei und Bundeswehr werden aber in meiner Privatpraxis direkt finanziert und brauchen kein Kostenerstattungsverfahren. Diese Institutionen wissen, dass es extrem schwierig ist, zügig einen Therapieplatz bei Kassentherapeuten zu finden und haben mit der Bundestherapeutenkammer einen Vertrag abgeschlossen, damit Polizisten und Soldatinnen in einer Privatpraxis finanziert werden. 

Wenn die Behandlung dringlich ist und Sie finden keinen Therapieplatz, besteht als Lösung die Möglichkeit nach dem Kostenerstattungsgesetz ab sofort in einer Privatpraxis zu starten. Manche Mitarbeiter in den Versicherungen sagen den Kunden, dass die Kostenerstattung nicht mehr existiert. Es existiert jedoch immer noch und ist gesetzlich festgelegt. Das Kostenerstattungsgesetz ist unverändert. Es hat sich einiges innerhalb des Kassensystems in der letzten Zeit geändert, weil die Zahlen der gesetzlich Versicherten ohne Therapieplatz steigt. Das Kostenerstattungsgesetz ist aber davon unberührt. Es ist eine Alternative. Ich gebe Ihnen darüber viele Informationen in meiner Webseite. Siehe weiter unten.

In meiner Privatpraxis kann man ohne Wartelisten SOFORT als Selbstzahler eine Psychotherapie starten.

Eine eventuelle Finanzierung (Kostenrückerstattung) bei der Versicherung  wird so beantragt:  

Vorgehen:

1.- Sie kontaktieren schriftlich per Einschreiben Ihre Krankenversicherung mit der Bitte um Unterstützung, einen dringlichen Kassentherapieplatz zu bekommen. Sie benötigen den Einschreibenbeleg für den Kostenerstattungsantrag. Ihre Versicherung sendet Ihnen eine Liste mit Kassentherapeuten, die vermutlich einen Therapieplatz zur Verfügung stellen können. Benutzen Sie dann die Ihnen zugesandte Liste, indem Sie diese Kassentherapeuten kontaktieren. Ohne Beleg von Anfrage bei der Versicherung, kein Kostenerstattungsverfahren. 

2.- Lassen Sie sich durch die TSS Terminservicestelle der KV Hamburg 040 / 55 55 02 00 gegebenenfalls  schriftlich belegen, dass die TSS für Sie keinen Termin für eine Sprechstunde bei einem Kassentherapeuten finden konnte. 

2.- Im Falle dass Sie keinen Platz bei Kassentherapeuten nach Telefon- oder E-Mailkontakt bekämen, schreiben Sie eine Liste davon auf.        

3.- Sie bekommen im persönlichen Erstgespräch ein PTV11-Formular (Dringlichkeitsbescheinigung) von jedem Kassentherapeuten, wer Ihnen keinen Therapieplatz anbieten kann. Dort bescheinigt die Kassentherapeutin die Dringlichkeit einer Psychotherapie. Sie benötigen dieses Formular für den Kostenerstattungsantrag. Ohne PTV11-Formular, kein Kostenerstattungsantrag.  

4.- Sie nehmen danach ein finanziell selbstgetragenes kostenpflichtiges (100 Euro nach Gebührenordnung für Psychotherapeuten) Erstgespräch in meiner Psychotherapiepraxis wahr und bringen die oberen Dokumenten mit. In meiner Praxis brauchen Sie keine Überweisung von Ihrem Arzt und Krankenversichertenkarte, weil diese eine Privatpraxis ist und Sie jede Leistung selber zahlen. Wenn später dann die Krankenkasse Ihren Antrag auf Kostenerstattung bewilligen würde, wäre Ihre Versicherungen dazu verpflichtet, Ihnen ALLE ENTSTANDENEN KOSTEN zurückerstatten. Kein Telefonat mit dem Therapeuten könnte dieses persönliches Gespräch mit dem Therapeuten ersetzen. Zur Terminvereinbarung für unser Erstgespräch bitte auf Anfrage hier in meiner Webseite klicken und ausfüllen.

5.- Wenn wir beide nach dem Kennenlernen zusammen arbeiten wollen und bei Ihnen eine psychische oder psychosomatische Störung besteht, dann schreiben wir einen Kostenerstattungsantrag an Ihre gesetzliche Krankenversicherung. Erklärung: Bevor Sie in meiner Praxis die Behandlungsphase nach dem Kostenerstattungsgesetz starten, müssen Sie zuerst Ihre Kasse mit der dringlichen Beantragung eines Therapieplatzes konfrontieren.  Eine viel höhere Erfolgswahrscheinlichkeit bei dieser Beantragung erreicht man, indem man den Hamburger Rechtsanwalt Nöske für diese Aufgabe beauftragt (238 Euro). Er hat sich für diese Arbeit spezialisiert und tut es in Zusammenarbeit mit Privatpraxen der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung. Er kümmert sich als Fachmann um das gesamte Ringen mit der Versicherung und erkämpft es professionell rechtsgemäß für Sie.    

Innerhalb von maximal drei Wochen muss die gesetzliche Krankenversicherung antworten (Siehe Kostenerstattungsgesetz).

Nach den drei (bzw. fünf Wochen wenn die Kasse Ihnen mitteilt, dass Ihr Antrag an den Medizinischen Dienst zur Begutachtung der Antragsunterlagen weitergeleitet wird), dürfen Sie kostenerstattungsfähige probatorische Stunden bei mir wahrnehmen.

Im gelungenen Falle dass die gesetzliche Krankenversicherung Ihren Antrag bewilligen würde, sagt das Kostenerstattungsgesetz:

".. sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse IN DER ENTSTANDENEN HÖHE zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Dies gilt seit dem Zeitpunkt, wann die Entscheidung der Krankenkasse gefallen ist. Vor diesem Zeitpunkt muss Ihnen die Kasse nichts zurückerstatten.

Da ich im Arztregister und in der Psychotherapeutenkammer als Nichtvertraglicher Psychologischer Psychotherapeut für Verhaltenstherapie eingetragen bin, unterliege ich gesetzmäßig der Gebührenordnung für Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten GOÄ/GOP. In meinen Rechnungen müssen deswegen folgende Gebührenziffer/ Honorare stehen. Ziffer, Faktor und Text sind standard festgelegt unveränderbar.

  „Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung 50 Minuten“: GOP Ziffer 870, Faktor 2,3  Betrag: 100,56.- EUR. Hier darf ich Hypnose / EMDR und alle Techniken der Verhaltenstherapie anwenden. Mit dieser Ziffer werden gemäß unserer Gebührenordnung GOÄ/GOP (Gebührenordnung für Ärzte und Psychotherapeuten) alle Einzelsitzungen abgerechnet.

Psychotherapie-Hamburg-Altona ist eine private Praxis und bekommt keine finanziellen Förderungen. Jede Leistung wird Ihnen als Kunde in Rechnung gestellt. Alle Patientinnen bekommen monatlich nach den Therapiesitzungen eine Rechnung. Unabhängig von der eventuellen Kostenerstattung durch Dritte (z.B. Krankenversicherung) schulden alle PatientInnen  und inkl. Testungen und Berichte alle Honorare persönlich in voller Höhe gemäß Rechnungslegung der PVS gegenüber dem Psychotherapeuten. Wenn Ihre gesetzliche Krankenversicherung die Finanzierung bewilligt hat, dann können Sie diese Rechnungen bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung einreichen, damit Sie die zurückerstattet bekommen.

Ergänzende Infos:

  • Bundessozialgericht Aktenzeichen RKa 15/97: Eine Wartezeit von mehr als 3 Wochen ist unzumutbar. Im Einzelfall sind bis zu 3 Monate hinzunehmen, wenn dadurch keine Gesundheits- oder andere Beeinträchtigung des Patienten zu erwarten ist. 
  • Zumutbar ist eine Fahrtzeit von maximal 30 Minuten Entfernung von der Arbeitsstelle.
  • Wenn die Krankenversicherung dem Patienten einen anderen Therapeuten benennt, würde dieser dann in Frage kommen, wenn er dem Patienten einen Therapieplatz in den nächsten Wochen anbieten kann.
  • Die Angestellten einer Krankenversicherung dürfen dem Patienten KEINEN Klinikaufenthalt als Alternative zum ambulanten Therapieplatz anbieten (obwohl manche es tun), weil diese es nicht beurteilen können. Die dürfen auch nicht beurteilen, ob die Therapie notwendig ist oder nicht. Denn diese Empfehlung darf nur durch approbierte Sachkundige ausgesprochen werden (Arzt und Psychotherapeut) und nie durch Angestellte der Versicherung. Dazu gilt im Gesetz das Wirschaftlichkeitsgebot des Gesetzes: ambulant gilt vor stationär. Die Indikation für eine ambulante Psychotherapie wird NUR durch Arzt und Psychotherapeut festgelegt und nicht durch eine Krankenversicherung.
  • Sie haben Recht auf Akteneinsicht bei der Begutachtung Ihres Antrages.
  • Sie haben Recht auf die Rückerstattung der Kosten in der entstandenen Höhe und auch nach GOÄ. Dieses bestätigt das Gesundheitsministerium: 

http://www.bptk.de/uploads/media/20160718_antwort_bundesregierung_kostenerstattung.pdf

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Das Gesetz zum Kostenerstattungsverfahren

  das neue Gesetz zum Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Absatz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Februar 2013

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

 

 

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Vertragstherapeuten und nicht vertragliche Psychologische Psychotherapeuten?

Vertragstherapeuten sind Psychotherapeuten, die einen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung KV unterschrieben haben.

So bekommen sie einen Kassensitz oder Kassenzulassung. Sie besitzen dann eine Kassenpraxis.

Dadurch verpflichten sie sich, nach der Gebührenordnung EBM der gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen.

Heute demonstrieren in Berlin die Psychoherapeuten aus ganz Deutschland gegen diese Honorare, weil sie zu niedrig sind. Sie können sich hier ein Video einer Demonstration anschauen: http://www.youtube.com/channel/UC0KTfoWl2zhKzPMEtzlvIEQ

Die Schere der Einkommen geht immer weiter auseinander. Während sich der durchschnittliche Jahresüberschuss aller Arztgruppen von 2011 bis 2014 inflationsbereinigt um 6,7 Prozent erhöhte, fiel der durchschnittliche Jahresüberschuss bei den Psychotherapeuten in diesem Zeitraum um 3,3 Prozent. Umgerechnet auf eine Stunde Arbeitszeit erzielen Psychotherapeuten einen Brutto-Überschuss von 35,40 Euro, während Hausärzte 68 Euro und Fachärzte durchschnittlich 69 Euro pro Stunde erreichen.

Vor 14 Jahren bekamen Vertragstherapeuten ihre Kassensitze gratis, als das Psychotherapeutengesetz verabschiedet wurde.

Heute muss man in der Regel einen Kassensitz von einem Vertragstherapeuten kaufen, der in Ruhestand geht. Der kann bis zu 60.000.- Euro kosten.

Nicht vertragliche Psychotherapeuten und Vertragstherapeuten sind alle die gleiche Berufsgruppe. Wir haben alle eine einzige Qualifikation als Psychologische Psychotherapeuten. Die Vertragstherapeuten haben einen Vertrag unterschrieben und sich dadurch an der KV in diesem finanziellen Sinne gebunden.

Wir haben alle ein Studium der Klinischen Psychologie. Danach haben wir alle die Zusatzausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt, die in der Regel 5 Jahre dauert. Dann haben wir alle ein Staatsexamen bei der Regierung bestanden, wodurch wir die Approbation bekamen, die uns zur eigenständigen Ausübung der Psychotherapie in eigener psychotherapeutischen Praxis befähigt. Dann wurden wir alle im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung KV eingetragen. Manche von uns haben dann entschieden eine Kassenzulasung zu kaufen: diese heißen Vertragstherapeuten.

Es gibt auch Ärzte (Mediziner), die psychotherapeutisch ausgebildet sind und ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind und entschieden haben als Vertragstherapeuten zu arbeiten. Diese Kollegen heissen ärztliche Psychotherapeuten im Unterschied zu den Psychologischen Psychotherapeuten (die Klinische Psychologie studiert haben) und üben den gleichen Beruf wie wir aus. Wir sind alle die Gruppe der Psychotherapeuten.

 

 

Hinweise für PatientInnen (Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie)

Hinweise für PatientInnen

Kassenwatch.de richtet sich an PsychotherapeutInnen, die PatientInnen im Rahmen der sog. Kostenerstattung behandeln.

Für PatientInnen haben wir auf dieser Seite einige Hinweise zusammengestellt, falls Sie planen, eine Psychotherapie in der Kostenerstattung zu beantragen oder diese nicht von der Krankenkasse bewilligt wurde.

Bitte machen Sie auch Ihre/n PsychotherapeutIn auf Kassenwatch.de aufmerksam! Sobald das Meldesystem startet, können PsychotherapeutInnen die Umgehensweise der Kassen mit Anträgen anonym eintragen und sich mit JuristInnen und KollegInnen über das weitere Vorgehen beraten.

Herzlichen Dank,

Das Team von Kassenwatch

Fragen und Antworten: 

  • Die Krankenkasse teilte mir mit, Kostenerstattung gebe es bei ihr nicht mehr und ein Antrag sei aussichtslos. Stimmt das?

Nein! Die gesetzliche Grundlage für die Therapie in der Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V) gilt nach wie vor. Sie haben als PatientIn unter bestimmten Voraussetzungen (nicht grundsätzlich) einen Anspruch auf die Erstattung einer selbstbeschafften Leistung (z. B. eine Psychotherapie in einer Privatpraxis). Die hierfür erforderlichen Unterlagen können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein. Fragen Sie daher genau nach, welche Vorgaben bei Ihrer Krankenkasse gelten.

  • Die Krankenkasse hat mir eine Therapeutin/einen Therapeuten mit Kassensitz vorgeschlagen, welche/r jedoch keinen Therapieplatz für mich hat. Wie soll ich mich verhalten?

Bitten Sie die vorgeschlagene Therapeutin/den Therapeuten darum, dies (schriftlich) gegenüber der Krankenkasse zu bestätigen und halten Sie Ihren Antrag bzw. Widerspruch aufrecht.

  • Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse fehlende Unterlagen kurz vor Fristablauf anfordert?

Die Krankenkasse hat bei Einschaltung eines Gutachters fünf, ansonsten drei Wochen Zeit, über Ihren Antrag zu entscheiden. Bei Einreichung der Unterlagen sollte genau auf deren Vollständigkeit geachtet werden. Es wird dringend empfohlen, den Antrag persönlich einzureichen und sich dies mit Datum quittieren lassen (Alternative: Einschreiben). Eventuell lohnt es sich, direkt mehr Unterlagen beizulegen, z. B. den Konsiliarbericht des Haus- oder Kinderarztes bei der Beantragung der ersten sog. probatorischen Sitzungen, welcher normalerweise erst später notwendig ist. Denn: Fehlen aus Sicht der Krankenkasse Unterlagen, sieht sie sich unter Umständen nicht mehr an die Frist von drei bzw. fünf Wochen gebunden.

  • Die Krankenkasse meldet sich länger als fünf Wochen nicht. Wie gehe ich weiter vor?

Sie sollten noch einige Tage abwarten und dann erwägen, eine Therapiebewilligung über die sog. „Genehmigungsfiktion“ zu erwirken. Diese besagt, dass ein Kostenträger innerhalb von spätestens fünf Wochen bei Einschaltung eines Gutachters und drei Wochen ohne Gutachterverfahren über einen Antrag zu entscheiden hat. Tut er dies nicht und kann die Kasse keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen, kann man als PatientIn davon ausgehen, dass die Leistung als bewilligt gilt. Dies sollten Sie der Krankenkasse schriftlich mitteilen und unbedingt um eine schriftliche Bestätigung bitten.

  • Die Krankenkasse verweist auf die Terminservicesstelle, obwohl ich schon eine Sprechstunde besucht und dort ein Formular erhalten habe, auf dem mein Bedarf festgestellt wurde. Was kann ich tun?

Sie rufen im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht umgehend die Terminservicestelle an. Diese hat die Aufgabe, Ihnen innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten bzw. einer Psychotherapeutin zu vermitteln, welche/r in maximal 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen ist. Kann diese/r Ihnen einen Therapieplatz anbieten, besteht kein Anspruch auf die Behandlung in der Kostenerstattung. Scheitert der Vermittlungsversuch jedoch, so können Sie bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen.

  • Die Krankenkasse lehnt den Antrag ab – Und jetzt?

Bestehen Sie immer auf einem schriftlichen Ablehnungsbescheid (Bescheid = erkennbar an Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Schreibens)! Danach sind die folgenden Handlungsoptionen möglich:

  • Widerspruchsstelle oder -ausschuss der Krankenkasse bemühen Frist für einen Widerspruch: Ein Monat (ev. spezialisierte Anwaltskanzlei konsultieren)
  • Abwägen: Brief an Vorstand der Krankenkasse oder Beschwerde an das Bundesversicherungsamt?
  • Klage vor dem Sozialgericht. Kostenlos, jedoch langwierige Verfahren.
  • In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, nach einer Ablehnung einfach einen neuen Antrag zu stellen (z. B. wenn kein Widerspruch eingelegt wurde, die Suche nach einem Therapieplatz aber weiterhin aussichtslos ist). Dies ist zum Beispiel dann sinnvoll, wenn sich in der Zwischenzeit neue Aspekte ergeben haben, die im ersten Antrag an die Kasse noch keine Rolle spielten. Ein neuer Antrag ist bei fortbestehender Erkrankung jederzeit möglich. 

Unterstützungsmöglichkeiten: 

  • Sozialverband VdK: Rechtsberatung gegen geringe Mitgliedsgebühr (in der Regel 6 € pro Monat, Mitgliedschaft im VdK jederzeit kündbar)
  • UPD (Unabhängige Patientenberatung). Die UPD bietet Beratung für PatientInnen an und hat auch einen Beratungsschwerpunkt für das Thema Psychotherapie in der Kostenerstattung
  • Juristische Unterstützung: Einige Rechtsanwaltskanzleien haben sich auf Widerspruchsverfahren in der Kostenerstattung spezialisiert und übernehmen den Schriftverkehr mit der Krankenkasse. Bitte die Anwaltskosten vorab erfragen. Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht selbst ist kostenfrei!

Impressum: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie – Berufsverband Psychosoziale Berufe (DGVT-BV) e. V. Bundesgeschäftsstelle, Corrensstraße 44, 72076 Tübingen, Telefon 07071 9434-10

06. August 2018 Weiterhin Anspruch auf Kostenerstattung in psychotherapeutischer Privatpraxis

06. August 2018
Weiterhin Anspruch auf Kostenerstattung in psychotherapeutischer Privatpraxis

Antwort der Bundesregierung auf Kleine Anfrage der FDP

Psychisch kranke Menschen haben weiterhin einen Anspruch, sich die Kosten einer Behandlung in einer psychotherapeutischen Privatpraxis von ihrer Krankenkasse erstatten zu lassen, wenn sonst keine Behandlung möglich ist. Dieser Rechtsanspruch nach § 13 Absatz 3 SGB V besteht auch nach der Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung. Die Krankenkassen dürfen die Kostenerstattung nicht aufgrund von Gründen verweigern, die für den Anspruch nicht maßgeblich sind, stellte die Bundesregierung in ihrer Antwort auf eine Kleine Anfrage der FDP klar. Versicherte können sich damit wie bisher die Behandlung in einer Privatpraxis von ihrer Krankenkasse erstatten lassen, wenn keine Behandlung bei einem Psychotherapeuten möglich ist, der zur Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Versicherte sollten dies allerdings vor der Behandlung mit ihrer Krankenkasse klären, rät die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK).

Die Anzahl der Beschwerden von Versicherten wegen fehlender Kostenübernahme ist nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung um 40 Prozent gestiegen, so das Bundesversicherungsamt. Erhielt das Amt 2016 noch 67 Beschwerden, waren es 2017 bereits 96. 

Auch die Unabhängige Patientenberatung berichtet in ihrem aktuellen Patientenmonitor, dass Ratsuchende von ihrer Krankenkasse aufgefordert würden, sich für die Vermittlung einer Psychotherapie an die Terminservicestelle zu wenden. Die BPtK fordert, dass die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen die Aufgabe bekommen, Versicherten auch einen Behandlungsplatz in einer psychotherapeutischen Privatpraxis zu vermitteln, wenn ihre Suche bei zugelassenen Psychotherapeuten innerhalb von vier Wochen vergeblich war. 

Links: 

Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der FDP

Die Krankenkasse muss ihrer Beratungspflicht bei der Suche nach einem Therapieplatz nachkommen

Kostenerstattung: Die Krankenkasse muss ihrer Beratungspflicht bei der Suche nach einem Therapieplatz nachkommen

Bundesgeschäftsstelle

Am Karlsbad 15 10785 Berlin
Telefon 030 2350090 Fax 030 23500944 bgst@dptv.de www.dptv.de

Gelingt es einer Versicherten mit den ihr individuell zumutbaren Anstrengungen nicht, für eine medizinisch erforderliche psychotherapeutische Behandlung einen zugelassenen und behandlungsbereiten Leistungserbringer in einer für sie zumutbaren Zeit und Entfernung zu finden, ist die Krankenkasse verpflichtet, sie aktiv bei der Suche zu unterstützen. Kommt sie dieser Verpflichtung nicht ausreichend nach, kann sich hieraus ein die Inanspruchnahme eines

nicht zugelassenen (approbierten) Leistungserbringers rechtfertigendes Systemversagen ergeben.

Stand: Mai 2018

Dies hat das Sozialgericht (SG) Berlin mit Urteil vom 9. April 2018 (Az.: S 81 KR 1002/17) entschieden.

1. Sachverhalt

Die 1992 geborene und bei der Beklagten gesetzlich versicherte Klägerin leidet unter einer mittelgradigen, rezidivierenden depressiven Störung.

Mit Schreiben vom Januar 2017 stellte die Klägerin einen Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) bei der Psychotherapeutin O. S., die approbierte Psychotherapeutin in den Richtlinienverfahren ist aber keine Zulassung zur vertragspsychotherpeutischen Versorgung besitzt.

Die Klägerin gab in ihrem Antrag an, sich zwischen dem 9. und 16. Januar 2017 vergeblich um einen Termin bei sechs verschiedenen Psychotherapeuten bemüht zu haben. Bei Frau S bestehe die Möglichkeit, kurzfristig einen Termin zu bekommen. Eine dreimonatige Wartezeit sei ihr wegen der deutlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes nicht zumutbar. Dem Antrag beigefügt war eine Bescheinigung ihres Facharztes für Allgemeinmedizin, der die Notwendigkeit einer Therapie bestätigte. Auch die Psychotherapeutin wandte sich mit einem Schreiben an die Krankenkasse und teilte mit, dass sie nach EBM abrechne.

Die Beklagte lehnte den Antrag auf Kostenzusage ab und verwies auf die Möglichkeiten der Suche nach zugelassenen Leistungserbringer über die Internetseiten der Psychotherapeutenkammer Berlin.

Gegen diesen ablehnenden Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie machte geltend, dass es sich bei den von der Beklagten angegebenen zugelassenen Psychotheraepeuten überwiegend um Verhaltenstherapeuten handele, sie jedoch eine psychoanalytische Therapie benötige. Überdies sei kein einziger Therapeut persönlich erreichbar gewesen. Eine Psychoanalyse bei einem männlichen Therapeuten sei ihr nicht möglich und eine Fahrtzeit von bis zu 90 Minuten nicht zumutbar. Zwischen dem 9. und 10. April versuchte die Klägerin vergeblich elf weitere Psychotherapeuten persönlich zu erreichen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit der Begründung zurück, dass kein Fall der Kostenerstattung vorliege, woraufhin die Klägerin am 24. Mai 2017 Klage erhob.

2. Entscheidung

Das SG gab der Klage überwiegend statt und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenerstattung aufgrund Systemversagens gemäß § 13 Abs. 3 SGB V. Ein solches Systemversagen komme auch in Betracht, wenn die Versicherten aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 SGB I). gezwungen war bzw. ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen.

Welche Anstrengungen den Versicherten auf der Suche nach einem Therapieplatz zumutbar seien und die Inanspruchnahme welcher Leistungserbringer ihnen in Bezug auf Fahrtwege, Wartezeiten und sonstige Umstände zugemutet werden könnten, ließe sich nur anhand des jeweiligen Einzelfalls beurteilen.

Dabei sei im Blick zu behalten, dass durch die extensive Einbeziehung nicht zugelassener Leistungserbringer in die Versorgung der Versicherten der GKV die Gefahr bestehe, dass die gesetzlichen Regelungen zur Bedarfsplanung unterlaufen würden. Dies spreche dafür, ein Systemversagen nur unter restriktiven Voraussetzungen anzuwenden. Andererseits liegen die Gründe dafür, warum es nur schwer möglich sei einen zeitnahen Termin für eine Behandlung zubekommen (z.B. „faktische Unterversorgung, unzureichendeKoordinierung freier Kapazitäten, teilweise Nichterfüllung des Versorgungsauftrages durch Leistungserbringer), außerhalb des Einflussbereichs der Versicherten selbst, sondern im Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Im Hinblick auf die Zumutbarkeit der Inanspruchnahme bestimmter Leistungserbringer seien bei Vorliegen einer akuten und schwerwiegenden psychischen Erkrankung nur verhältnismäßig geringe Wartezeiten zumutbar, während im Normalfall für eine Richtlinientherapie ein Zeitraum von bis zu drei Monaten noch vertretbar erscheine.Fahrtzeiten bis zu einer Stunde (max 25 km) seien im Normalfall zumutbar, wobei der Therapeutenauswahl eine besondere Bedeutung zukomme. Im Normalfall könnten jedoch nicht mehr als 20 oder 30 erfolglose Anfragen abverlangt werden. Die Versicherten seien (zumindest derzeit) bei einem zweifelhaften Anspruch auf Richtlinientherapie nicht auf die Terminservicestellen zu verweisen.

Wenden sich die Versicherten an ihre Krankenkasse und machen sie glaubhaft geltend, bei einer größeren Anzahl von Leistungserbringern nach freien Kapazitäten gesucht zu haben, müsse die Krankenkasse von sich aus tätig werden und bei der Therapeutensuche unterstützen, in dem sie von sich aus mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt. „Sie kann sich hierbei ihrer Verantwortung, für eine zeitnahe Versorgung der Versicherten mit notwendigen medizinischen Leistungen Sorge zu tragen (vgl. auch § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I) auch nicht

Kurzinformation 2018 2

durch einen Hinweis auf den Grundsatz der freien Arzt- bzw. Therapeutenwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) entziehen.“

Die Voraussetzungen des Systemversagens liegen nach der Überzeugung des Gerichts im vorliegenden Fall vor:

  • -  Die Klägerin benötige eine psychotherapeutische Behandlung und habe sich erfolglos an 23 zugelassene Psychotherepeuten gewandt.

  • -  Die Klägerin habe sich auch nicht unerlaubterweise auf einen Behandler festgelegt, sondern wollte überhaupt eine Therapie und war an der Suche nach einem geeigneten zugelassenen Leistungserbringer aktiv beteiligt.

  • -  Die Beklagte habe zuletzt im Klageverfahren überhaupt keine Leistungserbringer genannt, an die sich die Klägerin hätte wenden können.

Kommentar:

Obwohl die Entscheidung des Gerichts für die Patientin in diesem Fall positiv ausgefallen ist, bedeutet es keinen Grund allzu optimistisch in die Zukunft der Kostenerstattung zu blicken. Das Gericht stellt zwar klar, dass die Krankenkasse von sich aus tätig werden und die Versicherten bei der Therapeutensuche aktiv unterstützten muss, indem sie etwa mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt und freie Kapazitäten erfragt. Deutlich verweist das Gericht jedoch auf die restriktiven Voraussetzungen der Kostenerstattung, und dass die Regelungen zur Bedarfsplanung durch Kostenerstattung unterlaufen werden.

Viel interessanter ist jedoch, dass zum Zeitpunkt, in dem die Versicherte sich um einen Therapieplatz bemühte, die neue Psychotherapie- Richtlinie noch nicht in Kraft getreten war und es zu diesem Zeitpunkt die Akutbehandlung und die Sprechstunde schlichtweg nicht gab. Zum jetzigen Zeitpunkt haben es die Krankenkassen leichter, ihrer Mitwirkungspflicht aus dem § 13 Abs. 1 SGB V nachzukommen, nämlich indem sie auf die Sprechstunde verweisen. Noch leichter wird es durch

die aktuelle Entscheidung des Bundesschiedsamts, das erst kürzlich entschieden hat, dass die Probatorik ebenfalls durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vermittelt werden soll. Es ist deshalb sehr zweifelhaft, ob das Gericht unter den heutigen Bedingungen gleich entscheiden würde.

Auch ist anzunehmen, dass eine Patientin, die eine Behandlung bei einer Verhaltenstherapeutin beantragt hätte, vermutlich deutlich schlechtere Chancen gehabt hätte. Das Gericht betont, dass die von der Kasse vorgeschlagenen verhaltenstherapeutisch tätigen Vertragspsychotherapeuten deshalb abgelehnt werden durften, weil die Indikation für eine psychoanalytische Behandlung gestellt worden war.

Gleichzeitig lässt sich anhand des Urteils auch erkennen, weshalb wir Patient/innen empfehlen, sich bei der Suche nach einem

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Behandlungsplatz immer erst regelhaft an ihre Krankenkasse zu wenden und dort um Unterstützung zu bitten, d. h. Kostenerstattung nur zu beantragen, wenn auch der Versuch bei der Krankenkasse und über herkömmliche Datenbanken / Listen bei der Suche erfolglos war.

ARD: Psychotherapie für gesetzlich Versicherte 20 Wochen bis zum Termin

Ein Jahr nach der Reform der Psychotherapieversorgung müssen Patienten immer noch lange auf den Beginn ihrer ambulanten Behandlung bei Kassentherapeuten warten.

Von Linda Luft und Elisabeth Weydt, NDR

Patientinnen und Patienten in Deutschland müssen durchschnittlich 20 Wochen auf den Beginn ihrer ambulanten Behandlung bei Kassentherapeuten warten - obwohl bereits vor einem Jahr die Psychotherapieversorgung reformiert wurde. Das geht aus einer bisher unveröffentlichten Umfrage der Bundespsychotherapeutenkammer hervor, die dem NDR vorliegt.

Die Wartezeit von der ersten Anfrage bis zum Beginn der eigentlichen Behandlung ist seit der letzten Erhebung 2011 nur leicht zurückgegangen, von 23,4 Wochen auf jetzt 19,9 Wochen. Das sei unzumutbar, sagte Dietrich Munz, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer dem Radioprogramm NDR Info und dem NDR Fernsehmagazin Panorama 3. "Das bedeutet für die Patienten eine zusätzliche Belastung. Das heißt die Krankheit kann chronifizieren, kann heftiger, kann schlimmer werden."

Monate des Herumtelefonierens

In ihrem Auto hat Anja, die eigentlich anders heißt, keine Angst. Sie fährt zur Therapie in die Hamburger Innenstadt. Der Innenraum ihres Autos ist einer der wenigen Orte, an denen sie sich sicher fühlt, wie sie sagt. Anja ist 24, seit ihrem elften Lebensjahr hat sie Depressionen und Angstzustände. Immer wieder war sie in Therapie.

Für die aktuelle Behandlung hat sie ein halbes Jahr gekämpft, viel herumtelefoniert. "Wenn man dann die ersten Telefonate geführt hat und nur Absagen bekommt, also nur zu hören kriegt, es sei gar nichts frei, oder es gibt nur eine Warteliste von eineinhalb Jahren, das ist schon sehr frustrierend und beängstigend." Sie schluckt, überlegt kurz. "Man darf sowas ja nicht sagen, aber wenn ich alleine gewesen wäre, dann wär ich nicht mehr. Das hätte ich nicht ausgehalten." Ihre Familie hat sie unterstützt und ist auch jetzt für sie da.

Als Ursache für lange Wartezeiten sieht die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) eine veraltete Bedarfsplanung, die zuletzt 1999 aktualisiert wurde. Um eine ausreichende Versorgung der Patienten zu gewährleisten, fehlen nach Meinung der BPtK bundesweit 7.000 Kassensitze für Psychotherapeuten. Der Gesetzgeber hatte einen überarbeiteten Bedarfsplan bis Anfang 2017 gefordert. Der dafür zuständige Gemeinsame Bundesausschuss, in dem u. a. Psychotherapeuten und Krankenkassen vertreten sind, sagte auf NDR-Anfrage, aktuell werde ein Gutachten erstellt. Die neue Bedarfsplanung solle ab 2019 gelten.

Einladen, diagnostizieren, wegschicken

Die Strukturreform der psychotherapeutischen Versorgung, die zum 1. April 2017 in Kraft getreten ist, soll Patienten den Zugang zur Behandlung erleichtern. Seitdem können Menschen in psychischen Krisen - auch auf Vermittlung von Terminservicestellen - schneller ein Erstgespräch bei einem Therapeuten führen und in akuten Fällen rascher behandelt werden. Bis allerdings eine ambulante Regeltherapie beginnt, vergehen immer noch mehrere Monate.

Verschrieben allein reicht nicht - es fehlt an Terminen.

Die neuen Erstgespräche belegten Termine, die früher für die Behandlung genutzt werden konnte, sagen Psychotherapeuten wie Simone Bernard im niedersächsischen Stuhr. Ihre Warteliste reiche schon weit ins nächste Jahr hinein. "Das Problematische ist, dass wir Patienten einladen, diagnostizieren und dann wieder wegschicken müssen, weil wir sie nicht ambulant in die Therapie aufnehmen können."

Sie sage das den Patienten schon gleich am Telefon, wenn diese um einen Termin bitten. "Und die Patienten kommen dann aber trotzdem, weil sie eben Bedarf haben, Leidensdruck haben. Aber dann entlässt man sie wieder ins Nirwana."

Versicherungen erstatten ungern

Melanie, die eigentlich anders heißt, konnte und wollte nicht so lange warten. Ihre Diagnose: Bipolare Störung. Das heißt, sie ist manchmal sehr depressiv und manchmal sehr überschwänglich und leichtsinnig. Auch sie fand lange keinen Therapeuten mit Kassensitz. "Und ich wusste in dem Moment, ich brauche Hilfe."

Sie fand eine Therapeutin ohne Kassensitz in Hamburg. Eine solche Therapie kann man sich von der Versicherung erstatten lassen. Doch Melanies Kasse wollte die Kosten nicht übernehmen.  Also zahlt sie nun selbst und hat die ersten fünf Monate sogar mit einem zusätzlichen Nebenjob finanziert.

Patienten fühlen sich als "Menschen zweiter Klasse"

Es mache sie sehr wütend und auch traurig, dass ihr Kostenerstattungsantrag abgelehnt wurde. "Man fühlt sich dann sehr allein gelassen und auch ein bisschen abgeschoben und ein bisschen wie ein Mensch zweiter Klasse, was ja eh ein Problem ist, wenn man so mit einer psychischen Krankheiten rumläuft."

Mehr abgelehnte Anträge

Die Kassen sind bei diesem sogenannten Kostenerstattungsverfahren neuerdings offenbar restriktiver. Nach einer weiteren noch unveröffentlichten Umfrage mehrerer Landespsychotherapeutenkammern wird aktuell etwa jeder zweite dieser Anträge abgelehnt, 2016 war es nur jeder Fünfte.

Das kann auch Melanies Psychotherapeutin bestätigen: "Ich muss immer mehr Patienten ablehnen", sagt Stefani La Roche, "weil ich genau weiß, es würde einen Papierkrieg mit der Krankenkasse geben. Das ist für viele Patienten gar nicht trag- und zumutbar." Vor der Reform im vergangenen Jahr seien alle ihre Anträge genehmigt worden, jetzt durchschnittlich nur noch jeder Dritte. "Ich habe regelrecht Existenzangst."

Dass Krankenkassen nun deutlich häufiger die Erstattung von Behandlungen bei privaten Psychotherapeuten ablehnen, begründen sie laut den befragten Mitgliedern der Landespsychotherapeutenkammern häufig pauschal damit, dass mit den neuen Terminservicestellen nun alle Patienten versorgt bzw. genügend Kassenpraxen vorhanden seien.

"Das ergibt null Sinn"

In Ablehnungsschreiben, die dem NDR vorliegen, wird auch fälschlich behauptet, eine Kostenerstattung sei nicht mehr erlaubt. Dabei hat sich an den Regelungen der Erstattung durch die Reform nichts geändert.

Der NDR hat die vier größten deutschen Krankenkassen dazu angefragt. TK, Barmer und AOK-Bundesverband gaben an, Zahlen zur Ablehnungsquote lägen nicht vor. Die DAK schrieb, sie könne nicht beobachten, dass die Zahl der Bewilligungen zurückgegangen sei. Außerdem erklärten die Kassen, sie lehnten Anträge auf Kostenerstattung nicht pauschal ab. 

In Melanies Ablehnungsschreiben hieß es unter anderem, ihre Therapeutin sei nicht berechtigt mit dem Kostenerstattungsverfahren zu arbeiten, obwohl sie genau das mit anderen Patienten tut. Melanie kann das nicht nachvollziehen. "Es ist super absurd und es ergibt null Sinn."

Sie hat nun Beschwerde beim Bundesversicherungsamt eingelegt.

Psychotherapie für gesetzlich Versicherte 20 Wochen bis zum Termin

Politik | Frontal 21 - Verzweifelte Patienten

Therapieplätze für Psychotherapie sind in Deutschland häufig Mangelware. Wer wegen eines seelischen Leidens psychologische Hilfe sucht, muss oft sechs Monate oder länger warten.

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Psychisch Kranke haben wie bisher Anspruch auf Kostenerstattung (Bundespsychotherapeutenkammer)

22. Mai 2017

Behandlung in Privatpraxen weiterhin möglich

BPtK: Psychisch Kranke haben wie bisher Anspruch auf Kostenerstattung

Psychisch kranke Menschen haben weiterhin einen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB. Mit dieser Klarstellung reagiert die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) auf die erneute Weigerung einiger gesetzlicher Krankenkassen, eine psychotherapeutische Behandlung auch in Privatpraxen zu bezahlen, wenn es keine Behandlungsmöglichkeit bei einem zugelassenen Psychotherapeuten gibt. Die Kassen lehnen diese Anträge ihrer Versicherten auf Kostenerstattung mit der Begründung ab, dass durch die neue psychotherapeutische Sprechstunde und Akutbehandlung, die am 1. April 2017 eingeführt wurden, jeder psychisch kranke Versicherte kurzfristig behandelt werden könne.

"Sprechstunde und Akutbehandlung sind grundsätzlich andere Leistungen als eine klassische Psychotherapie", erläutert BPtK-Präsident Dr. Dietrich Munz. "Die Krankenkassen handeln eindeutig rechtswidrig, wenn sie den grundsätzlichen Anspruch des Versicherten auf eine ambulante Psychotherapie einschränken. Auch nach Einführung der Sprechstunde und Akutbehandlung besteht weiterhin ein Anspruch auf eine Richtlinienpsychotherapie. Kann die Kasse eine solche Behandlung durch einen zugelassenen Psychotherapeuten nicht sicherstellen, muss sie die Kosten für die Behandlung in einer Privatpraxis übernehmen."

Die psychotherapeutische Sprechstunde dient der Diagnose und Beratung des Patienten. In der Sprechstunde erfährt der Patient insbesondere, ob er psychisch krank ist und welche Behandlung er benötigt. Die Sprechstunde ist für Patienten erst ab dem 1. April 2018 verbindlich, sie kann aber jetzt schon genutzt werden, um festzustellen, ob eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist.

Dies kann sowohl eine Akutbehandlung als auch eine klassische Psychotherapie sein. Dabei handelt es sich allerdings um verschiedene Leistungen. Die Akutbehandlung dient der kurzfristigen Stabilisierung des Patienten. Sie wird angewandt, wenn der Patient sich in einer akuten psychischen Krise befindet. Eine Akutbehandlung soll verhindern, dass ein Patient in ein Krankenhaus eingewiesen werden muss oder arbeitsunfähig wird. Die Akutbehandlung ist aber keine umfassende Behandlung der psychischen Erkrankung. Ist nicht allein eine kurzfristige Stabilisierung erforderlich, ist eine klassische Psychotherapie als Kurz- oder Langzeittherapie die richtige Behandlung.

"Auch eine klassische Psychotherapie kann kurzfristig notwendig sein, weil sich sonst die psychische Erkrankung verschlimmert oder chronifiziert", erklärt BPtK-Präsident Munz. "Bei notwendigen und unaufschiebbaren Leistungen hat der gesetzlich Versicherte aber nach wie vor den Anspruch, sich in einer Privatpraxis behandeln zu lassen, wenn er keinen zugelassenen Psychotherapeuten findet."

Lesen Sie diese Informationen der Psychotherapeutenkammer unter diesem Link:

http://www.bptk.de/aktuell/einzelseite/artikel/behandlung-i.html

 

Infos von der Psychotherapeutenkammer
Infos von der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung

FAQ Kostenerstattung: Infos von der Hamburger Psychotherapeutenkammer

Bisher beurteilten die Krankenkassen die Dringlichkeit und damit das Merkmal "unaufschiebbar" in ihrer Verwaltungspraxis anhand einer sogenannten Dringlichkeitsbescheinigung von einem Hausarzt/einer Hausärztin oder Psychiater/Psychiaterin. Vor dem Hintergrund der neuen psychotherapeutischen Sprechstunden scheinen Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung grundsätzlich abzulehnen, wenn nicht zuvor eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen wurde, aus der sich die Dringlichkeit und damit die Unaufschiebbarkeit ergibt. Wie ist eine solche Praxis rechtlich zu beurteilen? Kann die Krankenkasse damit die Beurteilung der Unaufschiebbarkeit weg vom Hausarzt/von der Hausärztin in die Sprechstunde verlagern?

Antworten

a) Ab dem 01.04.2018 (nach der Übergangszeit)

Nach der sog. Übergangszeit ab dem 01.04.2018 ist davon auszugehen, dass es zulässig ist, dass die Durchführung einer unaufschiebbaren Richtlinientherapie durch eine/n Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutin in einer Privatpraxis daran geknüpft wird, dass der Patient/die Patientin zuvor mindestens eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen hat.

Hintergrund

Ab dem 01.04.2018 ist die Durchführung einer Richtlinientherapie (sowie probatorischer Sitzungen und psychotherapeutischer Akutbehandlungen) in der Regel davon abhängig, dass der/die Versicherte zuvor die psychotherapeutische Sprechstunde aufsucht(siehe §11 Abs. 1 Satz 3 PsychothRL).

Der Anspruch auf Kostenerstattung ist weiterhin in §13 Absatz 3 Satz 1 SGB V geregelt:

"Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."

Da Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung nicht bessergestellt werden dürfen als in einer regulären Behandlung innerhalb des GKV-Systems, ist vor der Durchführung einer Richtlinientherapie die Inanspruchnahme der psychotherapeutischen Sprechstunde auch im Rahmen der Kostenerstattung notwendig.

b) Bis zum 31.03.2018 (Übergangszeit)

In der sog. Übergangszeit bis zum 31.03.2018 ist davon auszugehen, dass es unzulässig ist, dass die Durchführung einer unaufschiebbaren Richtlinientherapie durch eine/n Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutin in Privatpraxis daran geknüpft wird, dass der Patient/die Patientin zuvor mindestens eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen hat.

Hintergrund

In dem vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der PsychothRL eingeräumten Übergangszeitraum vom 01.04.2017 bis zum 31.03.2018 gilt, dass die Durchführung einer Richtlinientherapie nicht zwingend an die vorherige Inanspruchnahme einer psychotherapeutischen Sprechstunde geknüpft ist (§11 Abs. 1 Satz 4 PsychothRL). Somit wird man dies auch nicht für eine Psychotherapie im Wege der Kostenerstattung verlangen dürfen.

Sofern die Richtlinientherapie unaufschiebbar ist (§12 Abs. 3 Satz 1 alt. SGB V), kann der/die Versicherte nicht darauf verwiesen werden, vorher eine psychotherapeutische Sprechstunde in Anspruch genommen zu haben.

[nach oben]

Kann es sich unter rechtlichen Gesichtspunkten bei einer regulären Richtlinienpsychotherapie (noch) um eine im Sinne von §13 Abs. 3 SGB V unaufschiebbare Leistung handeln, wenn der Gesetzgeber und der G-BA insbesondere mit der Akutversorgung Leistungen für akute Fälle eingeführt hat und die Partner des Bundesmantelvertrags die reguläre Psychotherapie nicht in die Vermittlung durch die Terminservicestellen (TSS), die zur Umsetzung einer angemessenen und zeitnahen Zurverfügungsstellung der fachärztlichen Versorgung dient, einbezogen haben?

Antwort

Nach unserer Einschätzung liegt die Zuständigkeit der TSS in der Vermittlung von Terminen für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde und (soweit erforderlich) einer Akutbehandlung. Dies bedeutet nicht, dass eine Richtlinientherapie nicht mehr als unaufschiebbare Leistung angesehen werden kann.

Hintergrund

Die Kassenärztliche Vereinigung hat zur "Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde und der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine" sogenannte Terminservicestellen (TSS) eingerichtet (§75 Abs. 1a Satz 13 SGB V). Diese TSS sollen der Umsetzung einer "angemessenen und zeitnahen Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung" dienen (vgl. §75, Abs. 1a Satz 1 SGBV).

§2a Abs. 2 der Anlage 28 zum Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) regelt zudem:

"Die Terminservicestelle vermittelt auf Anfrage des Versicherten

1. Einen Termin für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde gemäß §11 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA

2. Einen Termin für die sich aus der Abklärung nach Nr. 1 ergebende zeitnah erforderliche Akutbehandlung gemäß §13 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA."

Demnach kann der/die Versicherte keine Richtlinientherapie über die TSS vermittelt bekommen. Dies bedeutet allerdings nicht, dass eine Richtlinientherapie nicht mehr als unaufschiebbare Leistung angesehen werden kann.

Die Akutbehandlung und die Richtlinientherapie sind zwei unterschiedliche Behandlungsleistungen, die in der Psychotherapierichtlinie beschrieben werden. Demnach kann sich im Rahmen einer psychotherapeutischen Sprechstunde entweder die Indikation für eine Richtlinienpsychotherapie herausstellen (vgl. §11 Abs. 10 PsychothRL: "Sofern eine Behandlung nach §15 indiziert ist, […]") oder es kann eine Indikation für eine Akutbehandlung festgestellt werden (vgl. §13 Abs. 1 PsychothRL: "Die Akutbehandlung ist eine zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierungen psychischer Symptomatik"). Der /die Versicherte, der/die über eine Dringlichkeitsbescheinigung verfügt und eine Richtlinientherapie in Anspruch nehmen möchte, muss sich unserer Auffassung nach daher nicht auf eine vorrangige Inanspruchnahme einer Akutbehandlung verweisen lassen.

Besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung in Bezug auf Sprechstunde und Akutbehandlung, wenn die Terminservicestelle (TSS) keinen Termin bei einem Vertragsarzt/einer Vertragsärztin oder Vertragspsychotherapeuten/Vertragspsychotherapeutin oder im Krankenhaus vermitteln bzw. anbieten oder sich die Vermittlung auf einen Termin an einem weit entfernten Ort bezieht?

Antwort

Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt voraus, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (siehe § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Soweit die TSS keinen Termin bei einem Vertragsarzt/einer Vertragsärztin bzw. einem Vertragspsychotherapeuten/einer Vertragspsychotherapeutin oder im Krankenhaus vermitteln können, kommt daher grundsätzlich ein Anspruch auf Kostenerstattung in Betracht.

Kann die TSS binnen vier Wochen keinen Termin vermitteln, so muss der/die Versicherte allerdings nach wie vor den sogenannten Beschaffungsweg einhalten. Er/sie muss sich also vor der erstmaligen Inanspruchnahme eines Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin in Privatpraxis mit der Krankenkasse in Verbindung setzen und diese mit seinem/ihren Leistungsbegehren (psychotherapeutische Versorgung) konfrontieren, damit die Krankenkasse prüfen kann, ob eine Versorgungslücke innerhalb des GKV-Systems besteht.

Gelten für die Frage der Erreichbarkeit die in Anlage 28 BMV-Ä genannten 30 Minuten in jedem Einzelfall oder welche Faktoren sind ggfls. In die Beurteilung einzubeziehen?

Antwort

"Die Terminservicestelle hat einen Termin bei einem […] Psychotherapeuten in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort oder dem gewöhnlichen Aufenthaltsort des Versicherten zu vermitteln." (vgl. § 6 Abs. 1 Anlage 28 zum BMV-Ä). Für Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung gilt hier die Regelung "erforderliche Zeit für das Aufsuchen des nächsten erreichbaren geeigneten Facharztes plus maximal 30 Minuten" (vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Anlage 28 zum BMV-Ä).

Bei der Vermittlung von Terminen sind auch die "individuelle Mobilität des Versicherten, die besonderen Verhältnisse sowie die öffentliche Verkehrsanbindung zu berücksichtigen" (vgl. § 6 Abs. 5 der Anlage 28 zum BMV-Ä).

Dies bedeutet nach unserer Auffassung, dass der Zeitbedarf von Fall zu Fall ermittelt werden muss.

Kann dem/der Versicherten unter diesen Voraussetzungen ein Termin von der TSS vermittelt werden, dürfte dies einem Anspruch auf Kostenerstattung entgegenstehen, da die Krankenkasse die erforderliche Leistung erbringen kann.

Welches Vorgehen ist zu empfehlen, um eine unaufschiebbare Leistung im Wege der Kostenerstattung zu erhalten?

Antwort

Es bedarf einer bestimmten Vorgehensweise, wenn gesetzlich Versicherte keinen Behandlungsplatz bei einem zugelassenen Psychotherapeuten / einer zugelassenen Psychotherapeutin finden und sich daher von einem Psychotherapeuten / einer Psychotherapeutin in einer Privatpraxis behandeln lassen müssen. Diese Vorgehensweise können Sie in der Patienten-Info "Wenn kein zugelassener Psychotherapeut zu finden ist" der Bundespsychotherapeutenkammer nachlesen.

Wo gibt es weiterführende Informationen zur neuen Psychotherapierichtlinie?

Antwort

Die Psychotherapeutenkammer Hamburg hat auf ihrer Homepage eine Rubrik "Die neue Psychotherapierichtlinie" eingerichtet, in welcher Sie aktuelle Informationen, Schnittstellen und weiterführende Links zur PsychothRL erhalten.

Inwieweit kümmert sich die PTK Hamburg um die aktuelle Situation der Kolleginnen und Kollegen, die im Kostenerstattungsverfahren tätig sind?

Antwort

Die Kolleginnen und Kollegen in Privatpraxen, die in der Kostenerstattung arbeiten, leisten einen wichtigen Beitrag zur Versorgung von gesetzlich Versicherten. Im Rahmen unserer in der Kammersatzung festgelegten Aufgaben unterstützen wir deshalb alle Kammermitglieder, auch diejenigen, die im Kostenerstattungsverfahren tätig sind. So werden z.B. regelmäßig Gespräche zur psychotherapeutischen Versorgung mit dem MDK, mit Krankenkassen und anderen Kostenträgern sowie mit Gesundheitspolitikerinnen und -politikern geführt. Weiterhin werden allgemeine Informationen und Hinweise zur Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren zur Verfügung gestellt.

*) Um die Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinie auf die außervertragliche Behandlung im Wege des Kostenerstattungsverfahrens zu beurteilen, wurde von der BPtK eine rechtliche Stellungnahme eingeholt.

Die wesentlichen Aussagen haben wir hier in Form eines FAQ zusammengestellt.

Abkürzungen

  • BMV-Ä: Bundesmantelvertrag Ärzte
  • FAQ: Frequently Asked Questions
  • G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss
  • GKV: Gesetzliche Krankenversicherung
  • MDK: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
  • PsychothRL: Psychotherapierichtlinie
  • SGB: Sozialgesetzbuch
  • TSS: Termin Service Stelle(n)

 

Psychotherapie Das Warten hat kein Ende Spiegel Online 2018

... Gleichzeitig verwehren die Kassen Patienten immer öfter eine Behandlung bei privaten, ebenso qualifizierten Therapeuten. Dabei steht dieser Weg den Betroffenen rechtlich zu.

Gesetzlich Versicherte können sich im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens auch bei staatlich anerkannten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung nach freien Plätzen umschauen. Unter bestimmten Umständen übernehmen die Versicherungen die Kosten. Therapeuten, Patienten und Verbände klagten jedoch seit der Reform zunehmend darüber, dass die Krankenkassen diesen alternativen Weg versperren würden. 

Die Deutsche Psychotherapeutenvereinigung belegt das nun mit Zahlen. Sie hat 422 Psychotherapeuten mit privater Praxis zu ihren Erfahrungen seit April 2017 befragt. Dabei wird klar: Was die Kassen bisher als "spekulative Schilderungen" oder unwahre Vorwürfe von sich wiesen, hat anscheinend System. Die privaten Therapeuten stellten der Umfrage zufolge seit der Reform ähnlich viele Anträge auf Kostenerstattung wie vorher. Verliefen vor April 2017 nahezu alle Anträge für die Patienten erfolgreich, ist es seit der Reform bei den Befragten nur noch jeder vierte.

Die Ablehnungsgründe sind hanebüchen:

  • Etwa die Hälfte aller Therapeuten berichtet, dass Anträge mit dem Hinweis abgelehnt wurden, die Kostenerstattung existiere seit dem 1. April 2017 nicht mehr. Tatsächlich ist diese im Sozialgesetzbuch festgeschrieben. 
  • Sechs von zehn Befragten berichteten, dass auf die Terminservicestellen verwiesen wurde, weil diese einen Therapieplatz vermitteln würden. Diese vermitteln aber nur Termine in Sprechstunden oder Akuttherapien. Ein Behandlungsplatz ist damit nicht sicher. 
  • Knapp 40 Prozent der befragten Therapeuten erlebten zudem, dass Kassen ihren Patienten mitteilten, dass Wartezeiten durchaus zumutbar seien, selbst wenn ihnen zuvor durch einen anderen Arzt oder Psychotherapeuten bescheinigt wurde, dass eine Behandlung dringlich ist. 
  • Einigen Patienten wurde gar mitgeteilt, eine medikamentöse Behandlung sei ausreichend für sie. 

"Die Entscheidung, eine Behandlung in einer Privatpraxis zu bezahlen, liegt nicht im Ermessen der Krankenkassen", kontert die Bundestagsabgeordnete Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin beim Bündnis 90/Die Grünen. Versicherte hätten einen gesetzlichen Anspruch darauf, wenn Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit Kassenzulassung nicht verfügbar seien. Die Bundesregierung müsse daher sicherstellen, dass Betroffene zu ihrem Recht kommen und nicht aus Gründen der Kostenersparnis von ihren Krankenkassen abgewiesen werden. 

In einer kleinen Anfrage machte sie die Bundesregierung im März auf das weiterhin vorherrschende Problem aufmerksam. Deren Antwort habe sie enttäuscht. "Die Regierung öffnet sich dem Thema wenig. Dabei handelt es sich doch nicht um Schönheitsoperationen, sondern um eine elementare Versorgung, an der es mangelt", sagt sie. Es fehle in Deutschland gar nicht an Psychotherapeuten. Die Wartezeiten seien eine Folge der unzureichenden Bedarfsplanung, sagt sie. Das Problem: Hausgemacht - und vermeidbar. "In der Reform", sagt sie, "wurde nur halbherzig gehandelt."

http://www.spiegel.de/gesundheit/psychologie/psychotherapie-reform-das-warten-hat-kein-ende-a-1202312.html

 

die Wartezeiten für eine Behandlung haben sich mitunter deutlich verlängert Spiegel Online 2018

Umstrittene Psychotherapie-Reform

"Patienten sind in einer Schleife gefangen"

Seit 2017 können Menschen in psychischen Krisen schneller ein Gespräch beim Psychotherapeuten führen. Doch die Wartezeiten für eine Behandlung haben sich mitunter deutlich verlängert....

http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/psychotherapie-reform-patienten-warten-noch-laenger-a-1190627.html

Kostenerstattung bei Systemversagen und Genehmigungsfiktion nach 5 Wochen

Kürzlich hat sogar prominent die Tagesschau über ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichts berichtet, wonach ein Antrag auf Kostenerstattung als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht nach drei bzw. 5 Wochen geantwortet hat. Für eine Psychotherapie hatte das das Bundessozialgericht bereits im März 2016 entschieden, Urteil vom 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R ( Siehe auch VPP Aktuell, Heft 31, Dezember 2015, Seite 16), genau genommen dort für einen Verlängerungsantrag.

Die seit 2013 mit dem Patientenrechtegesetz geregelte Genehmigungsfiktion bei Anträgen auf Kostenerstattung (§ 13 Abs.3a SGB V) hat bereits für viele Gerichtsverfahren gesorgt, anscheinend bereiten die Fristen den Krankenkassenverwaltungen Probleme. Weitgehend steht gegen den Widerstand der Krankenkassen die Genehmigungsfiktion. Diverse Versuche der Krankenkassen diese Regelung zu relativieren, sind überwiegend erfolglos geblieben.

Trotzdem kann diese Rechtslage in der Praxis nicht ganz ihre Wirkung entfalten. Denn Krankenkassen bestätigen ungern die Genehmigungsfiktion oder widersprechen ihr gleich. Bisweilen wird von Krankenkassen behauptet, Anträge seien nicht eingegangen oder die Unterlagen seien unvollständig gewesen. Aber schon das Schweigen der Krankenkasse, auch auf Nachfrage, verunsichert Patienten und ihre Behandler, die befürchten, letztlich vielleicht doch keine Kostenerstattung zu bekommen. Nicht nur mittellose Patienten trauen sich dann nicht, die Psychotherapie zu machen, auch weil ihnen ihre Psychotherapeuten die Kostenerstattung nicht zweifelsfrei garantieren können. Deshalb wäre es wünschenswert, wenn Krankenkassen auch verpflichtet werden, die Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion zeitnah schriftlich zu bestätigen.

www.tagesschau.de
www.juris.de
juris.bundessozialgericht.de
VPP Aktuell Seite 16

 

 

 

Kein schnelles Nein bedeutet Ja

Das Bundessozialgericht hat die Rechte von Patienten gegenüber gesetzlichen Krankenkassen gestärkt. Die Kassen müssen demnach zügig über die Kostenübernahme für eine Behandlung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt - eine Rücknahme ist nicht möglich.

Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel nun klargestellt. Die Kasse könne diese "fiktive Genehmigung" nicht einfach für nichtig erklären, urteilten die Richter.

Laut Gesetz muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als genehmigt.

Eine Rücknahme würde Mittellose benachteiligen

In den beiden vor Gericht verhandelten Fällen hatten die Klägerinnen nach einer massiven Gewichtsabnahme eine operative Straffung der Bauchhaut beantragt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See ließ sich jedoch zu viel Zeit, um über die Anträge zu entscheiden - in einem Fall über acht Wochen. Die Krankenkasse wusste zwar, dass der Antrag nach dem Gesetz dann als "fiktiv genehmigt" gilt. Da die Versicherte den operativen Eingriff aber noch nicht vornehmen ließ, wollte die Kasse diese Genehmigung für die bevorstehende Operation nicht akzeptieren.

Zu Unrecht, wie das BSG nun entschied. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Eine Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.

Wäre eine Rücknahme der "fiktiven Genehmigung" möglich, würde dies mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die BSG-Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten direkt nach Ablauf der Frist und noch bevor die Krankenkasse die fiktive Genehmigung für die Zukunft zurückgenommen habe, die Behandlung aus eigener Tasche bezahlen. Das Geld könnten sie dann von ihrer Versicherung zurückfordern. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.

Über dieses Thema berichtete die tagesschau am 07. November 2017 um 20:00 Uhr.

 

 

 

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R

Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, Widerruf oder Aufhebung einer fingierten Leistungsgenehmigung durch Krankenkasse

Leitsätze

1. Beantragt ein Versicherter, ihm eine bestimmte Kranken-, nicht Rehabilitationsbehandlung zu gewähren, die er für erforderlich halten darf, und entscheidet die Krankenkasse hierüber nicht fristgerecht, ohne ihm hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

2. Will eine Krankenkasse den Eintritt der Genehmigungsfiktion eines Antrags auf Krankenbehandlung hinausschieben, muss sie den Antragsteller von einem hierfür hinreichenden Grund und einer taggenau bestimmten Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf in Kenntnis setzen.

3. Der Versicherte kann die kraft Fiktion genehmigte Leistung, solange sich die Genehmigung nicht kraft Gesetzes oder auf andere Weise erledigt hat, von der Krankenkasse entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen.

4. Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1 
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie.
2 
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger beantragte befundgestützt eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Langzeittherapie (16.12.2013). Die Beklagte beauftragte Dr. D mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu informieren (17.12.2013). Dr. D hielt die aktuell wirksame Psychodynamik der Erkrankung für nicht erkennbar und erwartete keinen hinreichenden Behandlungserfolg. Die Beklagte lehnte es ab, die Therapie zu bewilligen (Bescheid vom 27.1.2014, Widerspruchsbescheid vom 5.5.2014). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Gerichtsbescheid vom 11.8.2014). Der Kläger hat sich 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie selbst beschafft und danach sein Klagebegehren auf Erstattung der von ihm hierfür aufgewandten Kosten in Höhe von 2200 Euro gerichtet. Das LSG hat unter Anpassung des Tenors die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Ihr Schweigen auf den Leistungsantrag habe dessen Bewilligung fingiert (Urteil vom 17.6.2015).
3 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Die Regelung begründe allein einen Kostenerstattungsanspruch für "erforderliche" Leistungen. Hieran habe es gefehlt.
4 
Die Beklagte beantragt,
        
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. August 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
                
        
hilfsweise,
                
        
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
5 
Der Kläger beantragt,
        
die Revision zurückzuweisen.
6 
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

  
7 
Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, dem Kläger 2200 Euro zu zahlen. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Erstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs 3a S 7 SGB V (in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG? vom 20.2.2013, BGBl I 277) sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu 1.). Die vom Kläger beantragten - hier nur noch streitigen - 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie gelten als von der Beklagten genehmigt (dazu 2.). Der Kläger beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihm 2200 Euro Kosten (dazu 3.).
 
 
8 
1. Der Kläger kann sich für die Erstattung der Kosten auf den Anspruch aus § 13 Abs 3a S 7 SGB V nach dessen zeitlichem und sachlichem Anwendungsbereich berufen.
 
 
9 
a) Die Regelung ist nach ihrem Geltungszeitraum anzuwenden. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen. Der Kläger stellte nach dem 25.2.2013, am 16.12.2013, bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung einer künftig zu leistenden Psychotherapie.
 
 
10 
b) Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn der Kläger verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha), sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung.
 
 
11 
Die Regelung findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Das sind andere Ansprüche der Versicherten wegen sachleistungsersetzender Kostenerstattung etwa nach § 13 Abs 2 und 3 SGB V und wegen Geldleistungen mit Unterhaltsersatzfunktion. Der gesetzliche Erstattungsanspruch für die selbstbeschaffte erforderliche Leistung passt hierauf nicht (vgl zu Wortlaut und Regelungssystem aa). Versicherte können sich jederzeit Kredite zur Überbrückung von Zeiten verschaffen, in denen bei ihnen ein Bedarf entsteht, weil KKn den Versicherten zustehende Geldleistungsansprüche nicht auszahlen. Es bedarf hierfür keines besonderen Rechtsmechanismus, die gesetzliche Verzinsungsregelung greift (vgl § 44 SGB I). Der Gesetzgeber ging für die Regelung dementsprechend von einer "Ausnahme vom Sachleistungsprinzip" aus (vgl hierzu Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art 2 Nr 1). Die späteren Änderungen des Gesetzentwurfs (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 11) geben keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden Auslegung.
 
 
12 
Der Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion ist auch für Leistungen zur medizinischen Reha nicht gegeben. Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm (dazu aa), Entstehungsgeschichte (dazu bb) und Regelungszweck im Gesamtsystem (dazu cc). Die vom Kläger begehrte und selbstbeschaffte Psychotherapie ist nicht Gegenstand der medizinischen Reha, sondern der Krankenbehandlung (dazu dd).
 
 
13 
aa) Nach § 13 Abs 3a S 1 SGB V hat die KK über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die KK eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs 3a S 3 SGB V). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 SGB V). Kann die KK die Fristen nach S 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs 3a S 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die KK zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V). Für Leistungen zur medizinischen Reha gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs 3a S 9 SGB V).
 
 
14 
bb) Nach den Gesetzesmaterialien gelten für Leistungen zur medizinischen Reha die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen. Das Gesetz stellt dies ausdrücklich klar (vgl hierzu Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art 2 Nr 1).
 
 
15 
cc) Auch der Regelungszweck im Gesamtsystem verdeutlicht, dass das Gesetz Kostenerstattung wegen Genehmigungsfiktion für Leistungen zur medizinischen Reha nicht vorsieht. Der Gesetzgeber hat bewusst Leistungen zur medizinischen Reha aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V ausgeklammert. Schon die Vorgaben für die Zuständigkeitsklärung bei Leistungen zur medizinischen Reha (§ 14 SGB IX) würden zur gesetzlichen Regelung der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) nicht passen. Sie wären mit dem aufgezeigten Fristenregime des § 13 Abs 3a SGB V nicht kompatibel. Leitete der erstangegangene Träger einen Antrag innerhalb von zwei Wochen nach seinem Eingang weiter (§ 14 Abs 1 S 1 SGB IX), könnte dennoch innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang beim erstangegangenen Träger bereits die Genehmigungsfiktion eintreten (§ 13 Abs 3a S 1 und S 6 SGB V). Vergleichbares gilt für die unterschiedlichen Erstattungsregelungen (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V und § 15 SGB IX).
 
 
16 
dd) Der Begriff der Leistungen zur medizinischen Reha ist funktionsadäquat auszulegen: Einerseits umfasst er in einem weiten Sinne Leistungen, die eine KK als erstangegangener Reha-Träger nach dem Recht des eigentlich zuständigen Trägers zu erbringen hat, wenn sie den Antrag nicht weiterleitet und deshalb im Außenverhältnis zum zuständigen Träger wird. Die in § 14 Abs 1 und 2 SGB IX geregelte Zuständigkeit erstreckt sich in diesem Falle im Außenver-hältnis (behinderter Mensch/Reha-Träger) auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Reha-Träger vorgesehen sind (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4 RdNr 14 mwN). Einbezogen sind zB Adaptionsmaßnahmen, die eine KK allein nach dem Recht des SGB V nicht leisten müsste (vgl zB BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 16 ff). Dieser Schutzmechanismus darf nicht durch ein zu enges Begriffsverständnis der "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" ausgehebelt werden. Der Entscheidungszeitpunkt der KK spielt hierbei keine Rolle.
 
 
17 
Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs 3a S 9 SGB V - bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einem engeren Sinne - nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), aber auch zB teilweise Arbeitstherapie (vgl zB BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr 1, RdNr 21 ff, 26 mwN). Versicherte der GKV - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs 2 S 1 SGB V ua Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Reha, die "notwendig sind, um eine Behinderung (…) abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern". Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 S 3 SGB V). Die KKn - gemäß § 5 Nr 1, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha - sind nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen indes nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl § 11 Abs 2, § 40 SGB V; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18).
 
 
18 
Speziell für Psychotherapie unterscheidet das SGB V zwischen ärztlicher Behandlung einschließlich Psychotherapie (vgl § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V) als einem Teilbereich ambulanter Krankenbehandlung einerseits (vgl zu diesem Begriff in Abgrenzung zur ambulanten Reha § 40 Abs 1 S 1 SGB V) und Leistungen zur medizinischen Reha, zu deren Bestandteilen auch Psychotherapie gehören kann, und ergänzenden Leistungen andererseits (vgl § 27 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V). Im Regelungsbereich ambulanter ärztlicher Behandlung im Rechtssinne wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien (RL) nach § 92 SGB V durchgeführt (vgl § 28 Abs 3 S 1 SGB V idF durch Art 2 Nr 2 Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.6.1998, BGBl I 1311; vgl BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 20 RdNr 10). Um eine solche Leistung psychotherapeutischer Krankenbehandlung ging es dem Kläger.
 
 
19 
2. Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V) ist, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V; dazu a). Das folgt aus dem oben aufgezeigten Wortlaut und dem Binnensystem der Norm (vgl oben, II. 1. b aa), Entstehungsgeschichte und Regelungszweck. Die vom Kläger beantragte Leistung galt in diesem Sinne als genehmigt (dazu b).
 
 
20 
a) Der Eintritt der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) ist in der Erstattungsregelung (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V) verkürzend mit den Worten "nach Ablauf der Frist" vorausgesetzt. Gemeint ist nicht jeder Fall des Ablaufs der Fristen nach § 13 Abs 3a S 1 oder S 4 SGB V. Der Erstattungsanspruch setzt nach seinem inneren Zusammenhang mit der Mitteilungspflicht (§ 13 Abs 3a S 5 SGB V) und dem Eintritt der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) vielmehr voraus, dass die KK keinen oder keinen hinreichenden Grund mitteilte. Nur im Fall grundlos nicht fristgerechter Leistungserbringung kann sich der Versicherte aufgrund der Regelung die erforderliche Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung von der KK verlangen (vgl hierzu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 29 f). Der Regelungszweck, Bewilligungsverfahren der KKn zu beschleunigen (vgl hierzu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, aaO S 29), zielt nicht darauf ab, hinreichend begründete Verzögerungen zu sanktionieren. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der KK prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die KK zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf wiederholt - mitteilen. Erst wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, ist die KK zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
 
 
21 
b) Die vom Kläger beantragte Psychotherapie galt wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn der leistungsberechtigte Kläger (dazu aa) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (dazu bb) auf Leistung von 25 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Langzeitpsychotherapie, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt (dazu cc). Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V, ohne dem Kläger hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen (dazu dd).
 
 
22 
aa) Der Kläger ist als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK.
 
 
23 
bb) Der Kläger beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung einer Psychotherapie als Langzeittherapie im Umfang von 25 Sitzungen. Damit die Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Entsprechend den allgemeinen, in § 42a VwVfG (Verwaltungsverfahrensgesetz idF durch Art 1 Nr 5 des Vierten Gesetzes zur Änderung verwaltungsverfahrensrechtlicher Vorschriften - 4. VwVfÄndG - vom 11.12.2008, BGBl I 2418 mWv 18.12.2008) normierten Grundsätzen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S 15) gilt "eine beantragte Genehmigung (…) nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (…), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist". Da der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S 16). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (zu § 13 SGB V: Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 73; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 58l; s auch Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der KKn und der Verbände der KKn auf Bundesebene zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs 3a SGB V vom 15.5.2013, S 20; zu § 42a VwVfG: U Stelkens in P Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 42a RdNr 35 mwN).
 
 
24 
So lag es hier. Der Klägerantrag auf Gewährung von Psychotherapie als Langzeittherapie im Umfang von 25 Sitzungen war im Rechtssinne hinreichend bestimmt und fiktionsfähig.
 
 
25 
cc) Der Antrag des Klägers betraf eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an. Denn die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht (vgl § 13 Abs 3a S 7 SGB V). Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN). Für diese Auslegung spricht schließlich der Sanktionscharakter der Norm (vgl hierzu Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art 2 Nr 1). Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 16 mwN und Leitsatz 2). Auch der Kostenerstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion setzt voraus, dass sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine "erforderliche" Leistung (entsprechend der fingierten Genehmigung; dazu II. 3. a) selbst beschaffen.
 
 
26 
Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die KK auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; im Ergebnis ähnlich etwa LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 9; Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - Juris RdNr 23 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 58l; Vogl, NZS 2014, 210, 211; Werner, SGb 2015, 323, 325; aA etwa LSG NRW Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 74; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr 29; Knispel, SGb 2014, 374, 376; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 288; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 43).
 
 
27 
Die beantragte Psychotherapie unterfällt ihrer Art nach dem Leistungskatalog der GKV, wie oben dargelegt. Der Kläger konnte auch aufgrund der fachlichen Befürwortung seines Antrags durch die Diplom-Psychologin und psychologische Psychotherapeutin T die Behandlung für geeignet und erforderlich halten. Der Gedanke an einen Rechtsmissbrauch liegt fern.
 
 
28 
dd) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 SGB V), ohne dem Kläger hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen: Sie teilte ihm keinerlei Gründe mit. Die Frist von drei Wochen ist maßgeblich, weil die Beklagte den Kläger nicht über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme unterrichtete (vgl zur Pflicht § 13 Abs 3a S 2 SGB V). Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (aA Rieker, NZS 2015, 294, 296). Die Frist begann am Dienstag, dem 17.12.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag des Klägers am 16.12.2013 der Beklagten zu. Die Frist endete am Montag, dem 6.1.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklagte entschied erst später, am 27.1.2014, über den Antrag des Klägers.
 
 
29 
3. Der Kläger beschaffte sich die erforderliche Leistung von 24 Sitzungen Psychotherapie selbst, nachdem sie als genehmigt galt (dazu a). Hierdurch entstanden ihm 2200 Euro Kosten (dazu b).
 
 
30 
a) Die genehmigte Leistung, die sich der Kläger beschaffte, war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Der Kläger beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung von 25 Sitzungen Psychotherapie. Er beschaffte sich die Leistung zeitnah nach Eingreifen der Genehmigungsfiktion. Die fingierte Genehmigung hatte sich bei der Beschaffung auch nicht erledigt. Dies hätte zur Folge gehabt, dass die Leistung nicht mehr (subjektiv) erforderlich gewesen wäre.
 
 
31 
Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl § 39 Abs 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 24; rechtsähnlich BVerwGE 48, 87, 90, 92 ff zu § 19 Abs 4 S 3 BBauG vom 23.6.1960, BGBl I 341). So kann etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (BSG SozR 3-1300 § 39 Nr 7 S 14 mwN; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 24). In diesem Sinne ist die Beklagte entgegen der Auffassung des Klägers nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen. Geänderte Umstände, die die Genehmigung im Zeitpunkt der Beschaffung entfallen ließen, hat indes weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.
 
 
32 
Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, der Kläger sei deshalb nicht "schutzbedürftig", weil ihm vor Selbstverschaffung der genehmigten Therapiemaßnahmen die ablehnende Entscheidung der Beklagten zugegangen und seine Therapeutin Kenntnis vom Begutachtungsergebnis erlangt habe. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und die Information der Therapeutin über das Gutachten lassen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt; die Ablehnung der Leistung regelt weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X).
 
 
33 
b) Dem Kläger entstanden nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) dadurch Kosten in Höhe von 2200 Euro, dass er sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte. Es ist auch nicht ersichtlich, dass der Kläger ohne Selbstbeschaffung der Leistung einen Eigenanteil der Therapiekosten zu tragen gehabt hätte (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30).
 
 
34 

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

 

 

 

Feb 2018 Kassen blockieren Behandlung

Psychotherapie - Kostenerstattung
Kassen blockieren
Behandlung
Berlin, 21. Februar 2018. Umfrageergebnisse der Deutschen Psychotherapeuten-
Vereinigung (DPtV) zeigen: Gesetzliche Krankenkassen lehnen seit Inkrafttreten
der neuen Psychotherapie-Richtlinie (1. April 2017) vermehrt Anträge auf eine
Übernahme der Kosten fu?r benötigte ambulante Psychotherapien ab. Dies,
obwohl das Sozialgesetzbuch V (SGB V) in § 13 Abs. 3 eindeutig regelt: „Konnte
die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten
fu?r die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung
notwendig war“.
„Durch dieses Vorgehen werden die Patientinnen und Patienten daran gehindert,
möglichst bald eine Psychotherapie zu beginnen. Außerdem verlangen einige Kassen,
dass die Betroffenen eine psychotherapeutische Sprechstunde durchlaufen, obwohl
dies erst im April 2018 verpflichtend fu?r die Patienten wird. Viele Kassen blockieren
damit eine Behandlung, obwohl seit langem bekannt ist, dass nicht ausreichend
Psychotherapeuten im GKV-System tätig sind“, berichtet Dipl.-Psych. Kerstin Sude,
stellvertretende Bundesvorsitzende der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung.
Die DPtV-Umfrage zeigt: Seit dem 1. April 2017 wurden deutlich weniger Anträge zur
Psychotherapie u?ber Kostenerstattung genehmigt als in den davor liegenden
PRESSEMITTEILUNG
2
Zeiträumen. „Die langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz bestehen weiter und die
Lage wird zunehmend verschärft, wenn die Kassen keine Kostenerstattung mehr
bewilligen. Wir raten den Betroffenen, mit rechtlichen Schritten dagegen vorzugehen“,
betont Kerstin Sude.
Der DPtV liegen durch die Mitgliederumfrage aktuelle Daten vor. 422 in Privatpraxen
niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten beteiligten sich an der
Umfrage, besonders viele aus den Bundesländern Hamburg, Berlin und Nordrhein-
Westfalen.
Die Ausku?nfte der Krankenkasse an ihre Versicherten entsprechen nicht immer der
tatsächlichen Rechtslage. So berichten 63 Prozent der 422 Psychotherapeuten, dass
der Antrag auf Kostenerstattung mit dem Verweis abgelehnt wurde, dass seit 2017
Terminservicestellen (TSS) Therapien vermitteln. Das ist falsch: Die TSS haben die
Aufgabe, innerhalb von vier Wochen einen ersten Sprechstunden-Termin oder eine
dringende Akutbehandlung zu vermitteln. Damit ist aber noch kein Therapieplatz
gesichert.
47 Prozent der Befragten gaben an, dass den Patienten mitgeteilt werde, dass
Kostenerstattung seit dem 1.April 2017 gar nicht mehr „existiere“; 41 Prozent
berichteten, dass die Kassen auf die Option einer Akutbehandlung verweisen, doch ist
dies keine Richtlinien-Psychotherapie. Auch sagten 40 Prozent der Befragten aus,
dass ihren Patienten von Kassen mitgeteilt wurde, dass Wartezeiten zumutbar seien,
obwohl in der Regel eine Dringlichkeitsbescheinigung von einem Arzt oder
Psychotherapeuten vorlag. 14 Prozent der Befragten gaben an, dass als Alternative auf
stationäre Behandlung verwiesen wurde.
„Die hohen Nachfragezahlen zeigen, dass mehr Psychotherapie gebraucht wird, als im
System angeboten wird. Die fu?r die Patienten beste Lösung wäre es, mehr
Psychotherapeuten eine Kassenzulassung zu ermöglichen. Bis dahin wird die
Möglichkeit, Psychotherapie per Kostenerstattung zu erhalten, dringend benötigt. Wir
fordern die Krankenkassen und den Gesetzgeber auf, hier endlich zu handeln“,
bekräftigt Sude.
? Sozialgesetzbuch (SGB) Fu?nftes Buch (V) § 13 Abs. 3
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten fu?r die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der
entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten fu?r
selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch
werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
Fragen von Journalisten beantwortet:
Ursula-Anne Ochel, Tel.: 033636 – 27 90 78 | Mob: 0171 – 322 43 46
E-Mail: DPtV-Presse@t-online.de

 

 

 

Ein Patient kann sich auch von einem nicht zugelassenen Psychotherapeuten auf Kosten seiner gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen...

(14.5.2018) Ein Patient kann sich auch von einem nicht zugelassenen Psychotherapeuten auf Kosten seiner gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen, wenn die Krankenversicherung es vorher versäumt hat, ihrer Aufklärungs- und Beratungspflicht gemäß §§ 13, 14 SGB I und ihrer Verpflichtung gemäß § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I, nachzukommen und darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen zügig erhält und es dem Patienten deshalb nicht gelungen ist, mit den ihm zumutbaren Anstrengungen einen Therapieplatz bei einem zugelassenen behandlungsbereiten Leistungserbringer zu erlangen (Sozialgericht Berlin, Urteil vom 9. April 2018 – S 81 KR 1002/17). Die Entscheidung zeigt einen - wenn auch steinigen - Weg zur Kostenerstattung im Bereich der Psychotherapie auf.

Erstattung der Kosten einer Psychotherapiebehandlung durch Krankenkasse?Der Fall:

Mit Schreiben vom 25. Januar 2017 stellte eine Frau (die spätere Klägerin), die unter einer rezidivierenden depressiven Störung leidet, bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (die spätere Beklagte) einen Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bei der Psychotherapeutin O. S.

Frau S. ist eine approbierte Psychotherapeutin in den Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Psychoanalyse, verfügt jedoch nicht über eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

In dem Antrag gab die Klägerin an, sie habe sich am 9. und 16. Januar 2017 vergeblich um einen ersten Termin bei sechs verschiedenen zugelassenen (namentlich benannten) Psychotherapeuten bemüht. Bei Frau S. bestehe die Möglichkeit, kurzfristig mit der Behandlung zu beginnen. Eine dreimonatige Wartezeit auf einen Therapieplatz sei ihr wegen der deutlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes nicht zumutbar. Dem Antrag beigefügt war überdies eine Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. J. über die Notwendigkeit einer Psychotherapie. Mit Schreiben vom 27. Januar 2017 unterstützte die Psychotherapeutin S. den Antrag der Klägerin und teilte mit, dass sie nach EBM abrechne.

Mit Bescheid vom 3. Februar 2017 lehnte die Beklagte eine Kostenzusage für eine außergerichtliche Psychotherapie ab. Zugleich verwies sie auf die Möglichkeiten der Suche nach einem zugelassenen Leistungserbringer über die Internetseiten der Beigeladenen und über die Psychotherapeutenkammer Berlin. Die Beklagte benannte zudem acht zugelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die freie Therapieplätze gemeldet hätten.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie übersandte unter anderem eine "Ärztliche Bescheinigung über die Dringlichkeit und Unaufschiebbarkeit einer Psychotherapie" des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. B. Zudem machte sie geltend, bei den von der Beklagten angegebenen zugelassenen Psychotherapeuten habe es sich überwiegend um Verhaltenstherapeuten gehandelt, sie benötige jedoch eine psychoanalytische Therapie. Überdies sei kein einziger der angegebenen Therapeuten persönlich erreichbar gewesen. Eine Psychoanalyse bei einem männlichen Therapeuten komme bei ihr aus kulturellen Gründen nicht in Betracht und eine Fahrzeit von bis zu 90 Minuten zur Therapie sei ihr in Anbetracht ihrer Berufstätigkeit nicht zumutbar. Im April 2017 übersandte die Klägerin eine weitere Liste mit den Namen und Anschriften von elf zugelassenen Psychotherapeutinnen, bei denen sie sich am 9. und 10. April 2017 vergeblich um einen Termin bemüht habe. Die Therapeutinnen hätten lange Wartezeiten gehabt, seien nicht erreichbar gewesen oder hätten keine freien Therapieplätze gehabt oder nur eine Therapie im Kostenerstattungsverfahren angeboten. Überdies habe sich ihre gesundheitliche Lage weiter zugespitzt.

Die Entscheidung:

Das Sozialgericht gab der Klage - nach einer teilweisen außergerichtlichen Einigung zwischen der Klägerin und der Kasse - im wesentlichen statt und verpflichtete die Kasse zur Übernahme der Kosten für vier probatorische Sitzungen im Wege der Kostenerstattung. Es liege hier ein Systemversagen vor und daher habe die Klägerin das Recht, sich die Leistungen selbst zu beschaffen und sich die Kosten dann von der Kasse erstatten zu lassen.

Maßgeblich waren dabei folgende Erwägungen:

Im Hinblick auf die Zumutbarkeit der Inanspruchnahme bestimmter Leistungserbringer werden etwa bei Vorliegen einer akuten und schwerwiegenden psychischen Erkrankung nur verhältnismäßig geringe Wartezeiten zumutbar sein, während im Normalfall für eine Richtlinienpsychotherapie ein Zeitraum von bis zu drei Monaten noch vertretbar erscheint

Im Normalfall werden Fahrwege von bis zu einer Stunde aber sicher zumutbar sein

den Versicherten können im Normalfall nicht mehr als 20 oder 30 erfolglose Anfragen abverlangt werden

An die von der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 75 Abs. 1a SGB V einzurichtende Terminservicestelle müssen sich Versicherte bei nicht zweifelhaften Anspruch auf eine Richtlinienpsychotherapie nicht wenden

Wendet sich der Versicherte an seine Krankenkasse und macht er glaubhaft geltend, bei einer größeren Anzahl von (zumutbaren) Leistungserbringern erfolglos nach freien Kapazitäten gesucht zu haben, muss die Krankenkasse von sich aus tätig werden und den Versicherten bei der Therapeutensuche aktiv unterstützen, indem sie etwa von sich aus mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt und nach freien Kapazitäten fragt. Sie kann sich hierbei ihrer Verantwortung, für eine zeitnahe Versorgung der Versicherten mit notwendigen medizinischen Leistungen Sorge zu tragen (vgl. auch § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I) auch nicht durch einen Hinweis auf den Grundsatz der freien Arzt- bzw. Therapeutenwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) entziehen

Die Klägerin benötigt nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen grundsätzlich eine psychotherapeutische Behandlung

Die Klägerin hat sich von sich aus erfolglos an insgesamt 23 zugelassene Psychotherapeutinnen und auch Psychotherapeuten gewandt. Soweit diese für sie geeignet waren, hat sich die Klägerin überdies auch erfolglos an die von der Beklagten benannten Leistungserbringer gewandt. Diese schieden jedoch überwiegend bereits deshalb aus, weil und soweit es sich – was die Beklagte nicht bestreitet – ausschließlich um Verhaltenstherapeuten handelte, bei der Klägerin jedoch eine psychoanalytische Therapie indiziert ist

Die Klägerin hat sich auch nicht unerlaubterweise auf einen Behandler festgelegt, sondern wollte überhaupt eine Therapeutin oder einen Therapeuten finden und war bereit, an der Suche nach einem geeigneten zugelassenen Leistungserbringer aktiv mitzuwirken, wenn sie hierbei von der Beklagten unterstützt wird

Eben diese Unterstützung haben ihr sowohl die Beklagte als auch die beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung zumindest im Klageverfahren nahezu vollständig verweigert: Die Beklagte hat sich lediglich bei dem von ihr betriebenen Centrum für Gesundheit nach einem Therapieplatz für die Klägerin erkundigt, zuletzt aber explizit mitgeteilt, dass dort derzeit aus Kapazitätsgründen keine Psychoanalyse für die Klägerin angeboten werden könne. Weitere geeignete und leistungsbereite Leistungserbringer, die der Klägerin zeitnah eine Therapie anbieten können, haben weder die Beklagte noch die Beigeladene benannt, obwohl sie vom Gericht ausdrücklich darum gebeten wurden. Die Beklagte hat sich damit ihrer Sachleistungsverantwortung gegenüber der Klägerin vollständig entzogen, weshalb es dieser schlussendlich auch nicht zum Vorwurf gemacht werden kann, dass ihre Suche zwischenzeitlich die erforderliche Ernsthaftigkeit hat vermissen lassen. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Frage, ob ein Systemversagen vorliegt, ist der Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung.

 

 

Unterstützung gegenüber der Krankenkasse

kann man bei diesen Institutionen bekommen: 

https://www.sovd.de/

https://www.vdk.de/deutschland/

 

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